Skadelige samtaler

Skadelige samtaler

– myten om bivirkningsfri terapi

Tekst Hege Vadstein

Bokas tittel og undertittel tyder på at forfatterne vil bekjempe alle former for samtaleterapi/psykoterapi. Det er ikke tilfellet – snarere tvert imot. Begge forfatterne er spesialister i klinisk psykologi, og påpeker flere steder i boka at risikoen for at psykisk syke blir dårligere (eller kronisk syke) øker hvis de lar være å oppsøke behandling. Formålet med boka er å belyse tilfeller der psykoterapi virker mot sin hensikt, og hva som kan gjøres for å unngå at dette skjer.

Skadelige samtaler
Jørgen Akre Flor og Leif Edward Ottesen Kennair
Tiden
250 sider
ISBN: 9788210057182

I Norge i dag hersker det en forestilling om at psykoterapi – i motsetning til medikamentell behandling – er fullstendig bivirkningsfri. Hvis det var hold i denne påstanden, skulle det ha foreligget vitenskapelige bevis på dette – noe det ikke gjør. Det finnes mange pasient-blogger med vitnesbyrd på uheldige utfall av terapi, men pasienthistorier har lav status i fagfolkenes kunnskapshierarki. Forfatterne påpeker at selv om pasienthistoriene ikke bør ha like stor innflytelse som randomisert kontrollerte studier, bør de være en vekker for fagmiljøene og inspirere til forskning som utfordrer bivirkningsfri-myten.

Men hva er det egentlig som hindrer fagfeltet i å komme til en dypere erkjennelse omkring negative endringer som forårsakes av terapi? Flor og Kennair oppgir flere årsaker. Forbedringsindustrien, terapiindustrien og omsorgsindustrien er navn som brukes på å beskrive psykologiens inntog i samfunnet. Det at terapi ses på som et gode flest mulig bør få ta del i, gir et dårlig utgangspunkt for etisk og kritisk tenkning. Terapibransjen er dessuten sterkt preget av et bukken-og-havresekken-syndrom: eksperter på psykisk lidelse leverer premissene for hva som er sykt og friskt, før de deretter står klare til å levere tjenester som skal gjøre folk friske igjen. Dette er rett og slett en genial forretningsplan, og enda mer genial blir den av at man kan gjemme seg bak ektefølte, velmenende intensjoner. En annen viktig årsak til myten om at terapi er bivirkningsfri er at det foregår en intens markedsføring av de konkurrerende behandlingsmodellene. I den tettvokste skogen av behandlingstilbud har pasientene gode muligheter til å gå seg vill. Det er i Norge i dag registrert mer enn 100 ulike behandlingsmodeller.

Det er først når terapeutene begynner å ta ansvar, at det blir mulig å oppdage og håndtere negative effekter – og dermed i større grad kunne forbedre behandlingstilbudet.

Noe av det som demotiverer terapeutene i å påta seg ansvar for skader og negative endringer, er at dette ikke er forenlig med bildet av dem selv som hjelpere. Dette fører til et emosjonelt ubehag (skamfølelse), og den beste måten å unngå dette på, er å ikke lete etter tegn på negative endringer hos pasientene i det hele tatt. I tillegg kommer stresset med det juridiske ansvaret. Pasientskadelovens § 3 legger skylden på «ytelsen av helsehjelp» dersom «årsaken til skaden ikke kan bringes på det rene». Dette kan være med å på å forklare hvorfor terapeuter i liten grad leter etter negative endringer, og at de legger skylda på pasientene dersom det ikke er mulig å overse tegnene på negative endringer. Karakteristikker som «behandlingsresistent», «mangler poliklinisk evne» etc. er det mange pasienter som har blitt stemplet som i sine journaler dersom behandlingen ikke har vært vellykket. Men, som forfatterne viser, er det først når terapeutene begynner å ta ansvar, at det blir mulig å oppdage og håndtere negative effekter – og dermed i større grad kunne forbedre behandlingstilbudet.

Forfatterne lar oss vite at det i dagens etiske prinsipper for nordiske psykologer står at psykologen, ved hjelp av et informert samtykke, skal drøfte konsekvenser av ulike tiltak slik at klienten kan velge å delta eller ikke. Videre erklærer Lov om pasient- og brukerrettigheter at pasienten skal ha den informasjonen som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, inkludert informasjon om risiko og bivirkninger. Lov og fagetikk er dermed krystallklar: Pasienten skal ha informasjon om risiko ved behandling og de skal delta i beslutningsprosesser om behandling.

Dette kan oppsummeres med at pasienter må få vite at manglende bedring tidlig i forløpet er en risiko for dårlig utbytte. De må dessuten få vite forskjellen på ubehag og faktisk forverring. Pasienter må få vite at det faktisk er mulig at det ikke blir bedring eller at kjemien kanskje ikke stemmer, og hvor avgjørende dette er.

Forskning viser at dette er informasjon pasienter ønsker seg, men som terapeuter vegrer seg for å gi. For å kunne møte pasientene på riktig måte, trenger terapeutene strukturell, overordnet støtte og tilrettelegging gjennom at helsemyndighetene utarbeider prosedyrer for formidling av risikoinformasjon, konkluderer Flor og Kennair.

Men det er tydeligvis ennå et stykke igjen før vi er der. Selv om mange terapeuter kan si seg enige i at behandling kan gi både positive og negative endringer, vegrer de fleste seg for å la innsikten gjelde sin egen praksis. Noen svarer f.eks.: «Jeg vet ikke om noen som kan ha blitt dårligere hos meg.»
Forfatternes tilsvar på slike utsagn er:
«Dersom du ikke har oppdaget noen negative effekter i din praksis, så bør du spørre deg selv hvorfor du ikke har oppdaget dem fremfor å anta at de ikke finnes.»

Det er ikke bare i Norge hvor fagfolk vegrer seg for å ta konsekvensene av sin innsikt:
I en amerikansk undersøkelse svarte 9 av 10 psykologer at de var enige i at psykoterapi bærer med seg en risiko og at noen behandlinger er mer risikable enn andre, og at det å diskutere disse negative effektene med pasientene er etisk viktig. Men det var også slik at jo mer psykologene visste om risikoen for negative effekter, desto mindre opplyste de pasientene sine om dette.
En informant undret: «Hvis man hadde hatt et spesielt fokus på at det vi gjør kan skade, kanskje det kan skape frykt?»

Blant årsakene til at pasienter ikke avslutter behandling de ikke opplever at hjelper, viser forfatterne til tankefeilen too much invested to quit, som går ut på at man heller rettferdiggjør dårlige beslutninger enn å innrømme at man har tatt feil. Ideen om ondt skal ondt fordrive, som også råder innen somatisk medisin (og innen trening: no pain, no gain), synes å være svært utbredt. Mange terapeuter mener man må bli verre før man blir bedre, så da er det vanskelig å forholde seg til negative effekter siden de er en forventet del av terapien. Men hvordan kan vi vite om forverringen er forbigående eller vedvarende? Og hva om terapien gir varige men? Det er i det hele tatt vanskelig å skille mellom nyttig ubehag og unødvendig skade.

Boken er skrevet i et lettfattelig språk og bygd opp på en logisk måte der synspunktene er underbygget av interessante og til dels sjokkerende eksempler fra pasientblogger, statistikk og vitenskapelige forsøk. Forfatterne står tydelig på pasientenes side, og spesielt BUP og DPS får så ørene flagrer, men argumentasjonen kommer også enkeltterapeutene til gode: Forfatterne viser hvordan det kun er bevilgende myndigheter og helsemyndighetene som kan gjøre nettopp de store grepene som skal til for å endre situasjonen.

For å endre den rådende kulturen der negative effekter blir dekket over, må det mobiliseres støtte og tilrettelegging fra myndigheter og terapeutenes overordnede, forklarer forfatterne. Det kan ikke være opp til den enkelte terapeut å beskrive, rapportere eller håndtere det man mener er negative og skadelige effekter.

Forfatterne lister opp følgende konkrete tiltak som kan redusere omfanget av negative effekter:

  • Ansvaret for behandlingssvikt ligger hos terapeuten og helsetjenesten, ikke hos pasienten.
  • Pasienter bør få informasjon om risiko og bivirkninger før de tar avgjørelser om helsehjelp.
  • Negative effekter og bivirkninger er en naturlig og uunngåelig del av helsehjelp – derfor må man forvente at de finnes.
    Det er opp til myndighetene å sørge for finansiering, tilrettelegging og faglig fokus. Fram til helsemyndighetene tar dette overordnede og helhetlige ansvaret er pasientsikkerheten i psykisk helsevern overlatt til tilfeldigheter, konkluderer Flor og Kennair.

Jørgen Flor publiserte nylig følgende kronikk i Aftenposten, der han fortsetter kritikken av DPS-systemet:
https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/qLz1Ae/baerebjelken-i-psykisk-helsevern-er-raatten-joergen-flor

Torggata Blad er et kompromissløst uav-hengig blad og nettmagasin – en humoristisk, systemkritisk og informativ utgivelse som sparker til venstre og høyre, oppover og nedover og midt i balla.

Pr. 2020 er Torggata Blad et forum for en fargerik forsamling av bidragsytere med varierende interesser og orientering. Det er en rar og forhåpentligvis skjærende stemme i koret av norske magasinutgivelser.

Torggata Blad ble grunnlagt i 2003 av
Bror Wyller (Forfatter og lege)

Torggata Blad er støttet av:

Privatlivets fred

Informasjon om Torggata Blads bruk av cookies. Leser du denne teksten, har du samtykket i at det er satt  informasjons-
kapsler i din nettleser.

Vi  bruker Torggata Blad som en plattformfor for et prosjekt om stordata Privatlivets Fred.
Les mer om prosjektet her >>